Planos de Saúde têm que justificar por escrito as negativas de cobertura

O direito à saúde é direito fundamental que assiste a todas as pessoas, sob o qual implica o indissociável direito à integridade física e, sobretudo, o direito à vida.

Os direitos sociais encontram-se dispostos no art. 6º da Carta Política. Também, verificar-se no art. 170 da nossa Constituição Federal os princípios que regem a ordem econômica, dentre os quais destacamos a defesa do consumidor.

Assim, as regras tratadas pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) e a Agência Nacional de Saúde (ANS) e definidas na Resolução Normativa sob nº 319/2013, restou estabelecido que além de justificar o não atendimento, as empresas de plano de saúde que se recusarem a dar cobertura aos seus beneficiários na realização de procedimentos médicos serão obrigadas a explicar o motivo da negativa por escrito, no prazo de 48hs.

Na ocorrência da negativa de qualquer procedimento, o consumidor, poderá ingressar na Justiça, e anexar a justificativa da negativa ou pedir a inversão do ônus da prova, caso se faça necessário para verificar a legalidade na conduta da operadora de plano de saúde em não oferecer a cobertura solicitada pelo beneficiário.

Sendo certo que, é direito do CONSUMIDOR exigir por escrito, numa linguagem clara e objetiva a justificativa da não realização de determinado procedimento, atendimento ou exames médicos.

Infelizmente, algumas operadoras de plano de saúde não têm respeitado os direitos dos consumidores na relação contratual, o que vem de encontro ao artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor que trata das cláusulas consideradas abusivas. E por vezes, a negativa é feita por telefone, deixando o consumidor sem qualquer documento que lhe informe sobre a negativa.

Indubitavelmente, a boa-fé e a harmonia são  princípios norteadores das relações entre consumidor e fornecedor, que em consonância com o princípio da transparência, estabelecido no Art. 4º, do CDC,  cuja consequência é o direito a informação, são relevantes nos serviços que envolvem a saúde do beneficiário do plano de saúde.

A jurisprudência sobre o tema em epígrafe, pauta-se pela mesma linha legal, conforme se observa no julgado transcrito, a saber:

“Em face do exposto, hei por bem deferir a medida liminar requerida, no sentido de que seja efetuado o imediato procedimento requerido pela parte autora, qual seja, o procedimento cirúrgico recomendado através da guia de internação 2-Nº 0509701 032429, diagnosticado através do CID.: M75-4 no prazo de 24 (vinte e quatro horas), bem como de todo o material cirúrgico e medicamentos necessários, imprescindíveis à preservação da saúde do autor, e a utilização de materiais especiais indicados às fls.23, sob pena de incidir em multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais). (…). Determino, ainda, que o réu, quando da apresentação da peça contestatória, traga aos autos todo e qualquer registro administrativo que possua, relativo ao objeto do presente litígio, com o fim de facilitar o trabalho judicante, INCLUSIVE o contrato celebrado entre as partes, sob pena de preclusão (…). (TJBA – Processo: 0401287-95.2012.8.05.000 32ª Vara de Relação de Consumo – Salvador/BA)

Portanto, é de suma importância para o consumidor, beneficiário do plano de saúde ter conhecimento dos princípios que são abarcados pelo Código de Defesa do Consumidor e que preponderam e servem de equilíbrio na relação entre CONSUMIDOR e as prestadoras de SERVIÇOS DE SAÚDE.